| Zaměstnavatel: | _________________________________________________________________ |
|---|---|
| IČO: | _________________________________________________________________ |
| Sídlo: | _________________________________________________________________ |
| Jméno a příjmení: | _________________________________________________________________ |
|---|---|
| Datum narození: | _________________________________________________________________ |
| Rodné číslo: | _________________________________________________________________ |
| Trvalé bydliště: | _________________________________________________________________ |
| Datum nástupu do zaměstnání: | _________________________________________________________________ |
|---|---|
| Datum ukončení zaměstnání: | _________________________________________________________________ |
| Pracovní zařazení / pozice: | _________________________________________________________________ |
| Druh práce: | _________________________________________________________________ |
| Důvod ukončení pracovního poměru: | _________________________________________________________________ |
| Průměrný měsíční příjem za poslední 3 měsíce: | _______________________ Kč |
|---|---|
| Průměrný měsíční příjem za poslední rok: | _______________________ Kč |
| Celkový příjem za rok 2026: | _______________________ Kč |
| Nárok na dovolenou za rok 2026: | _______________________ dní |
|---|---|
| Čerpáno: | _______________________ dní |
| Nevyčerpáno: | _______________________ dní |
| Finanční vypořádání dovolené: | _______________________ Kč |
| Pracovní úraz během zaměstnání: | ☐ ANO ☐ NE |
|---|---|
| Nemocenská během zaměstnání: | ☐ ANO ☐ NE Počet dní: _________ |
| Předání firemního majetku: | ☐ Předáno vše ☐ Nepředáno |
| Poznámka: | _________________________________________________________________ |
Potvrzení:
Výše uvedené údaje jsou správné a pravdivé. Toto potvrzení slouží jako doklad o zaměstnání
pro orgány státní správy, úřady práce a další instituce.
Vystaveno dne: _________________________
_____________________________________
Podpis a razítko zaměstnavatele