Organizace / Firma:	_________________________________________________________________
Číslo cestovního příkazu:	_______________________	Datum vystavení:	_______________________

I. ÚDAJE O ZAMĚSTNANCI

Jméno a příjmení:	_________________________________________________________________
Rodné číslo:	_________________________________________________________________
Pracovní zařazení:	_________________________________________________________________
Číslo bankovního účtu:	_________________________________________________________________

II. ÚDAJE O SLUŽEBNÍ CESTĚ

Místo (místa) cíle cesty:	_________________________________________________________________
Účel služební cesty:	_________________________________________________________________
Datum a hodina odjezdu:	_________________________________________________________________
Předpokládané datum a hodina návratu:	_________________________________________________________________
Způsob dopravy:	_________________________________________________________________
Registrační značka vozidla:	_________________________________________________________________

III. ZÁLOHA NA CESTOVNÍ NÁHRADY

Stravné:	_______________________ Kč
Ubytování:	_______________________ Kč
Jízdné:	_______________________ Kč
Ostatní výdaje:	_______________________ Kč
CELKEM záloha:	_______________________ Kč

IV. SCHVÁLENÍ

V. VYÚČTOVÁNÍ PO NÁVRATU

Skutečné datum a hodina odjezdu:	_________________________________________________________________
Skutečné datum a hodina návratu:	_________________________________________________________________
Ujeté kilometry:	_______________________ km
Celkové náklady:	_______________________ Kč
Poskytnutá záloha:	_______________________ Kč
Vyúčtování (k doplatku / k vrácení):	_______________________ Kč